Plano de saúde deve cobrir Equoterapia como método de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA)


31/01/2024 às 13h41
Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto

A equoterapia, definida como método terapêutico pela Lei 13.830/2019, emerge como uma abordagem interdisciplinar que utiliza o cavalo no tratamento de pessoas com deficiência, incluindo autismo. Reconhecida pelos seus benefícios biopsicossociais, fortalece a musculatura, estimula a interação social e promove o desenvolvimento emocional. A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa ANS nº 539 reforçam a obrigatoriedade de sua cobertura, evidenciando seu papel vital no tratamento do autismo.

 

Introdução

 

A equoterapia é uma modalidade terapêutica que tem se destacado como uma ferramenta eficaz no tratamento do autismo. Utilizando o cavalo como parte integrante do processo terapêutico, a equoterapia oferece uma abordagem interdisciplinar que visa ao desenvolvimento biopsicossocial das pessoas com autismo. Essa forma de terapia tem ganhado reconhecimento devido aos seus inúmeros benefícios, que vão desde o fortalecimento muscular até o estímulo sensorial e emocional proporcionado pelo contato com os cavalos.

 

A Lei 13.830/2019 define a equoterapia como: “método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência”. Trata-se, portanto, de um método terapêutico por expressa disposição legal.

 

Para crianças com autismo, a equoterapia pode desempenhar um papel fundamental no desenvolvimento de habilidades sociais, emocionais e físicas.

 

O contato com os cavalos estimula a comunicação não verbal, promove a interação social e ajuda na regulação emocional, aspectos muitas vezes desafiadores para pessoas dentro do espectro autista. Além disso, o movimento tridimensional do cavalo oferece estímulos sensoriais que podem ajudar a melhorar a coordenação motora e o equilíbrio das crianças autistas.

 

Outro aspecto importante da equoterapia é o vínculo que se estabelece entre o paciente e o animal.

 

Os cavalos, por sua natureza tranquila e receptiva, proporcionam um ambiente seguro e acolhedor para as crianças, permitindo que elas desenvolvam confiança e autoestima. Esse vínculo terapêutico pode se estender para além das sessões de equoterapia, influenciando positivamente o comportamento e a atitude das crianças em outras áreas da vida.

 

Como se percebe, são inúmeros os benefícios.

 

Contudo, diversos planos de saúde têm negado a cobertura ao tratamento, sob a justificativa de que o procedimento não constava no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

 

Em verdade, essa negativa se dá devido ao alto custo do tratamento, o qual é contínuo e por tempo indeterminado.

 

Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento com o emprego da equoterapia?

 

Apesar da recalcitrância das operadoras de planos de saúde, atualmente não há mais discursão, os planos de saúde são sim obrigados a equoterapia empregada no tratamento do TEA.

 

Como amplamente noticiado nas mídias sociais, em junho de 2022, o STJ, com vistas a dar uma solução a controvérsia, em decisão bastante polêmica, decidiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, o que teve como principal efeito prático a exclusão da cobertura de métodos empregados no tratamento das pessoas autistas.

 

Contudo, depois de uma grande repercussão social e mobilização popular, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ, a qual passou a prever, de maneira expressa, o caráter exemplificativo do rol da ANS.

 

A Lei n. 14.454/2022, publicada no dia 22/09/2022, a qual entre outras medidas acrescentou os §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, com a seguinte redação:

 

“Art. 10(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

 

Na prática, o novo texto de lei mencionado definiu circunstâncias em que o plano de saúde deve autorizar a cobertura de tratamentos ou procedimentos não contemplados no Rol da ANS.

 

É evidente que as normas que restringem a cobertura das operadoras de planos de saúde têm como objetivo principal harmonizar a relação contratual, assegurando segurança, eficácia e equilíbrio, a fim de preservar a viabilidade do sistema de saúde suplementar.

 

Essas normas protegem os interesses dos usuários, ampliando a cobertura em relação a doenças. Ao mesmo tempo, também protegem os interesses das operadoras ao estabelecer antecipadamente os procedimentos que elas são obrigadas a custear, permitindo uma previsão das despesas a serem realizadas e garantindo a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, independentemente de haver ou não finalidade lucrativa.

 

Em conformidade com tais princípios e com o intuito de resolver a disputa sobre os tratamentos recomendados para as pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora emitiu a Resolução Normativa ANS nº 539, datada de 23 de junho de 2022, para modificar a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde na esfera da Saúde Suplementar:

 

“Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

 

O objetivo dessa ação foi regular a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/gestão dos beneficiários diagnosticados com TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento.

 

O Comunicado nº 95 de 23/6/2022, da ANS recomendou o seguinte "todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores do transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura" (em https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no-95, acesso em 4/7/2022).

 

Além disso, a indevida negativa pela operadora à implementação da terapêutica prescrita equoterapia, sem justificativa adequada, diante da necessidade de implementação precoce de tratamentos que auxiliem no seu desenvolvimento, pode ensejar à compensação por danos morais.

 

Assim, de acordo com a modificação legislativa e a atual lista de procedimentos da ANS, é obrigatório o custeio/cobertura do tratamento de equoterapia desde que prescrito pelo médico do paciente.


Conclusão

 

Diante da evolução legislativa e das normativas emitidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tornou-se evidente que os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento de equoterapia quando prescrito por médico ou profissional de saúde habilitado, especialmente no contexto do Transtorno do Espectro Autista (TEA). A equoterapia, com seus inúmeros benefícios físicos, emocionais e sociais, desempenha um papel crucial no desenvolvimento e na qualidade de vida das pessoas com autismo.

 

Portanto, é fundamental que os profissionais de saúde, familiares e a sociedade em geral estejam cientes dos direitos garantidos por lei no que diz respeito ao acesso à equoterapia e a outras formas de tratamento para o autismo.

 

A equoterapia não apenas proporciona benefícios terapêuticos tangíveis, mas também representa um reconhecimento da importância de abordagens inovadoras e interdisciplinares na promoção da saúde e da inclusão das pessoas com TEA na sociedade. Assim, a equoterapia não é apenas uma opção terapêutica, mas um direito essencial para aqueles que buscam uma vida plena e inclusiva.

 

Em caso de dúvidas envie um e-mail para nascimentopeixotoadvogados@gmail.com, entre em contato através do nosso Site ou pelo telefone e WhatsApp (61) 99426-7511.  

 

Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto.

 

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Referências

1.     DAVID PEIXOTO, “o plano de saúde negou o reembolso”. Disponível em: Site oficial do escritório de advocacia de David Vinícius do Nascimento Maranhão Peixoto: https://nascimentopeixotoadvogados.com.br/contato (Acesso em 27/08/2023);

 

2.     AMIL. "Amil nega terapias para autismo que são essenciais para início imediato". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/amil/amil-nega-terapias-para-autismo-que-sao-essenciais-para-inicio-imediato_H1eS94ssgLkE7qHx/. Acesso em: 18/11/2023.

 

3.     AMIL. "Amil nega tratamento para TEA". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/amil/amil-nega-tratamento-para-tea_Ji1Wqc6W4GLG69jf/. Acesso em: 18/11/2023.

 

4.     HAPVIDA SAÚDE. "O tratamento de autismo do meu filho foi negado mesmo com a liminar". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/hapvida-saude/o-tratamento-de-autismo-do-meu-filho-foi-negado-mesmo-com-a-liminar_JEPpvJhfTAyGSDWc/. Acesso em: 18/11/2023.

 

5.     UNIMED CUIABÁ. "Recusa de tratamento integral para autismo nos termos determinados pelo ME". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-cuiaba/recusa-de-tratamento-integral-para-autismo-nos-termos-determinados-pelo-me_7neSPNTS3wP8_7Iy/. Acesso em: 18/11/2023.

 

6.     NOTREDAME INTERMÉDICA MINAS. "Reembolso de terapias para TEA negado". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/notredame-intermedica-minas/reembolso-de-terapias-para-tea-negado_IqP3PFbgZB7TvMAT/. Acesso em: 18/11/2023.

 

7.     BRADESCO SEGUROS. "Bradesco nega tratamento para criança autista, trazendo prejuízos à saúde". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/bradesco-nega-tratamento-para-crianca-autista-trazendo-prejuizos-a-saude-e_NKwAu1oqAfApe0Te/. Acesso em: 18/11/2023.

 

8.     SULAMÉRICA SAÚDE. "Tratamento autismo: reembolso integral negado". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/sulamerica-saude/tratamento-autismo-reembolso-integral-negado_MI5-9caMSlLcfE8Z/. Acesso em: 18/11/2023.

 

9.     BRADESCO SAÚDE. "Bradesco Saúde nega atendimento de autista, descumprindo Lei RN 469/09". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/bradesco-saude-nega-atendimento-de-autista-descumprindo-lei-rn-469-de-09-07_PY-V9-IR0WoAQ57S/. Acesso em: 18/11/2023.

 

10. UNIMED RIO RJ. "Unimed Rio não libera tratamento para criança autista". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-rio-rj/unimed-rio-nao-libera-tratamento-para-crianca-autista_-4KMia3tm9e14mYF/. Acesso em: 18/11/2023.

 

11. SANTA CASA SAÚDE PIRACICABA. "Falta de cobertura para tratamento de criança autista (TEA) e a falta de pr". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/santa-casa-saude-piracicaba/falta-de-cobertura-para-tratamento-de-crianca-autista-tea-e-a-falta-de-pr_aLoyQTw6d8i5Apih/. Acesso em: 18/11/2023.

 

12. UNIMED RIO RJ. "Autismo: Unimed Rio não garante atendimento para criança autista". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-rio-rj/autismo-unimed-rio-nao-garante-atendimento-para-crianca-autista_ADXyO3qFSS9Ogeh9/. Acesso em: 18/11/2023.

 

13. BRADESCO SAÚDE. "Negativa de reembolso para tratamento de criança com TEA". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-saude/negativa-de-reembolso-para-tratamento-de-crianca-com-tea_Ks7DeJs4Ys99smXb/. Acesso em: 18/11/2023.

 

14. AMIL. "Plano Amil 500 nega reembolso no valor integral a criança autista". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/amil/plano-amil-500-nega-reembolso-no-valor-integral-a-crianca-autista_YmqqXlN99W0s8Qsg/. Acesso em: 18/11/2023.

 

15. ASSIM SAÚDE. "Falta de terapias para autismo (TEA)". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/assim-saude/falta-de-terapias-autismo-tea_IMsxs5-VANlRsGNH/. Acesso em: 18/11/2023.

 

16. ALCANCE NÚCLEO DE DESENVOLVIMENTO HUMANO. "Criança autista com tratamento inadequado". Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/alcance-nucleo-de-desenvolvimento-humano/crianca-autista-com-tratamento-inadequado_-Gptonu3HHPER7dM/. Acesso em: 18/11/2023.

 

17. “Direito da saúde” “advogado plano de saúde” “negativa plano de saúde” “carência” “plano negou reembolso” “liminar contra plano de saúde”. Disponível em: https://www.google.com/search?q=advogado+bras%C3%ADlia+uni%C3%A3o+est%C3%A1vel+putativa&rlz=1C1FKPE_pt-PTBR1070BR1070&oq=advogado+bras%C3%ADlia+uni%C3%A3o+es&gs_lcrp=EgZjaHJvbWUqBwgCECEYoAEyBggAEEUYOTIHCAEQIRigATIHCAIQIRigATIGCAMQIRgVMgoIBBAhGBYYHRgeMgoIBRAhGBYYHRge0gEJMTI1MDBqMGo3qAIAsAIA&sourceid=chrome&ie=UTF-8. Acesso em: 20/09/2023.

 

18. "Advogado, Brasília – DF". "tratamento negado", "Distrito Federal" “TJDFT” “plano negou reembolso" “advogado Brasília" “TEA” “tratamento multidisciplinar”. Disponível em: https://nascimentopeixotoadvogados.com.br/.

 



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