Entenda os motivos!
Em um cenário onde um beneficiário de plano de saúde reclama da falta de atendimento ou prestadores, mas, por não obter resposta, após vários dias, é obrigado a realizar um procedimento de urgência ou eletivo em um hospital particular. Nesse caso, mesmo em planos que não preveem livre escolha, o consumidor tem direito ao reembolso integral, ainda que posteriormente se constate existência de prestadores na rede credenciada.
O reembolso de despesas médico-hospitalares é uma questão recorrente nos contratos de planos de saúde. Em muitos casos, beneficiários precisam arcar com custos não cobertos pela operadora, seja em razão da abusividade da negativa seja devido a situações excepcionais ou de urgência nas quais não foi possível comparecer em uma unidade credenciada.
Para ilustrar a questão, imagine que o beneficiário de um plano entra em contato com a operadora do plano reclamando falta de atendimento/prestadores na rede credenciada para fazer cirurgia de urgência ou eletiva. No entanto, a operadora não disponibilizou ou indicou qualquer prestador para realizar o atendimento no prazo da Res. Normativa 259 (atualmente, artigo 3 da Resolução Normativa 566/2022). Agora a operadora está negando o reembolso. Verifica-se que se trata de plano que não prevê livre escolha. Nesse caso, o consumidor terá direito ao reembolso? A resposta é sim, vamos entender as razões.
Quais os prazos para que o plano de saúde autorize o atendimento?
A partir da implementação da Resolução Normativa (RN) número 259/2011(atualmente, artigo 3º da Resolução Normativa 566/2022[1]), as empresas responsáveis por planos de saúde tornaram-se obrigadas a proporcionar cobertura assistencial para todos os procedimentos mencionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso visa garantir a cobertura integral conforme estabelecido nos artigos 10, 10-A e 12 da Lei número 9.656, de 1998.
Essa obrigação deve ser cumprida de acordo com a segmentação assistencial, a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto, seguindo os seguintes prazos estipulados pela ANS:
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até sete dias úteis;
II - consulta nas demais especialidades médicas: em até quatorze dias úteis;
III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;
IV - consulta/sessão com nutricionista: em até dez dias úteis;
V - consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;
VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis;
VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis;
VIII - consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis;
IX - consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis;
X - serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis;
XI - demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis;
XII - tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até dez dias úteis, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo;
XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XIV - atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;
XV - tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo; e
XVI - tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo.
Plano que não indicou prestador no prazo acima deve fazer reembolso integral, ainda que fora da rede credenciada.
O descumprimento dos prazos estabelecidos pela ANS configura violação ao artigo 77 da Resolução Normativa nº 124/06, de natureza assistencial, caso a operadora não forneça ou indique o prestador para a realização do procedimento e não proceda ao reembolso no prazo de 30 dias estabelecido no artigo 10 da Resolução Normativa 566/2022. A infração caracterizada será a prevista no artigo 101 da Resolução Normativa 489/2022, sendo classificada a demanda como assistencial.
Desse modo, ainda que se trate de contratos nos quais não esteja prevista a possibilidade de o beneficiário optar pela livre escolha de uma equipe médica, a operadora terá obrigação de reembolso, inclusive em relação aos honorários do médico anestesista ou instrumentador, nos casos em que a solicitação destes profissionais pelo beneficiário à operadora for comprovada e esta não os tenha disponibilizado.
A interpretação dada ao artigo 12, VI, da Lei 9.656/1998, juntamente com as normas da ANS, indica que, diante da omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada capaz de atender o beneficiário, este tem direito ao reembolso integral das despesas do tratamento prescrito pelo médico assistente. A não concessão desse reembolso pode acarretar à operadora uma infração de natureza assistencial.
Cumpre esclarecer que o reembolso das despesas médico-hospitalares feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada pode ser admitido em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, mas também na demora em indicar um prestador de serviço na rede credenciada.
Devemos diferenciar o reembolso previsto no artigo 12, VI, da Lei 9.656/1998 do reembolso integral decorrente do descumprimento dos prazos acima mencionados.
O primeiro é uma obrigação contratual nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não é possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Já o reembolso integral, decorrente da omissão, é uma obrigação diversa, de natureza indenizatória, resultante da inexecução do contrato, buscando reparar o dano material suportado pela beneficiária.
Neste último caso, ainda que se trate de plano que preveja coparticipação, o valor a ser reembolsado é integral, não podendo se limitar ao percentual que deveria ser custeado pelo plano, diante da infração de natureza assistencial com caráter indenizatório.
O que fazer diante dessa situação?
Caso você tenha solicitado o custeio de um tratamento e o plano de saúde não tenha indicado profissionais na rede credenciada nos prazos acima mencionados, ainda que existentes, surgirá o direito ao reembolso integral dos valores gastos com o tratamento.
Em caso de negativa ou demora que ultrapasse os prazos mencionados, registre uma reclamação junto a ANS, grave ligações ou faça os requerimentos formalmente via e-mail. Isso será importante para comprovar que houve o requerimento, mas o plano se manteve inerte.
Em resumo, quando o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou é indeferido indevidamente, o beneficiário, em iminente risco de lesão grave à saúde, pode buscar realizar o procedimento por conta própria, custeando o tratamento se possível ou recorrendo ao Sistema Único de Saúde (SUS) se necessário.
Após o desembolso dos valores, faça o requerimento de reembolso diretamente a operadora do plano, a qual terá 30 dias para lhe indenizar. Havendo negativa ou demora excessiva, registre uma reclamação junto a ANS.
Em último caso, a justiça poderá ser acionada para fazer valer o direito ao reembolso, bem como pleitear uma indenização por danos morais.
Conclusão
Diante da recusa indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, a beneficiária que foi obrigada a arcar com todos os custos da cirurgia de emergência, fará jus ao reembolso integral como forma de indenização pelo dano material decorrente do desrespeito à obrigação assumida no contrato, ainda que se trate de contrato com coparticipação.
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Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto.
