Para uma melhor compreensão do tema, imaginemos a seguinte situação hipotética:
João é cliente do plano de saúde Unimed. Determinado dia, João sofreu grave acidente e foi levado para atendimento de urgência no hospital particular "Albert Eistein". Durante o período em que ficou ali internado, João teve que se submeter a uma cirurgia de emergência. Ao final da internação, o hospital cobrou R$ 200 mil de João por todo o tratamento realizado. Depois de pagar a quantia, João ingressou com pedido junto à Unimed para ser reembolsado.
A Unimed alegou que, por força de contrato, os serviços que ela oferece aos seus usuários são prestados pelos seus médicos cooperados e pelos hospitais credenciados. Excepcionalmente, a Unimed também paga os serviços que seus clientes realizarem em outros hospitais não credenciados, desde que se trate de casos de urgência ou emergência e desde que o hospital não seja de alto custo, que são aqueles previstos em tabela própria.
Obs: considera-se hospital de tabela própria (de alto custo) aquele que utiliza sua própria lista de preços e procedimentos, não se sujeitando à Tabela de Referência de Terceiros.
Como o "Albert Eistein" não é credenciado da Unimed e como este hospital só aceita receber a sua lista própria de preços, não aceitando a Tabele de Referência de Terceiros, ele é considerado como sendo de alto custo e está fora da cobertura do plano de saúde.
João não se conformou e propôs ação de cobrança contra o plano de saúde.
Como fica a situação de João neste caso?
O STJ em sua 3ª Turma pacificou a questão no REsp. 1.286.133-MG de Relatoria do. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 5/4/2016 (Info 580) nos seguintes termos:
O plano de saúde deve reembolsar o segurado pelas despesas que pagou com tratamento médico realizado em situação de urgência ou emergência por hospital não credenciado, ainda que o referido hospital integre expressamente tabela contratual que exclui da cobertura os hospitais de alto custo, limitando-se o reembolso, no mínimo, ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde.
