TERMO DE DECLARAÇÃO E QUITAÇÃO
Na qualidade de beneficiário(a) eu, NOME DO(A) DECLARANTE, inscrito(a) no CPF nº, 000.000.000-00 portador(a) da carteira de identidade nº, 0.000.000 ,domiciliado(a) na cidade de, NOME DA CIDADE, onde resido no (a) LOCAL DA RESIDÊNCIA, declaro e reconheço que as despesas incorridas na NOME DA EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS em virtude da colisão entre os veículos, MODELO/ANO/PLACA DO VEÍCULO, ocorrida em DATA DO OCORRIDO 00/00/0000 foram integralmente quitadas pelo condutor do veículo, MODELO/ANO/PLACA DO VEÍCULO,
Desta maneira, por todo o exposto, dou a mais ampla, geral e irrevogável quitação por todos os danos sofridos, diretos ou indiretos, morais ou materiais, presentes ou futuros, por casualidade existentes.
00/00/0000
Local e Data
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Assinatura do(a) declarante
