- Decisão recente do TJDFT reforça o direito do consumidor à continuidade do tratamento e ao fornecimento de medicamento por plano de saúde, afastando negativas abusivas com base no rol da ANS, garantindo a portabilidade de carências e a efetividade do direito à saúde
A relevância prática do direito à saúde e os conflitos com planos de saúde
No âmbito do direito à saúde e das relações de consumo, os contratos de plano de saúde ocupam posição sensível, pois envolvem a proteção de um bem essencial à vida e à dignidade humana. A legislação brasileira estabelece que essas relações devem ser regidas pela boa-fé, pelo equilíbrio contratual e pela efetiva proteção do consumidor, especialmente quando há indicação médica para tratamento contínuo ou uso de medicamentos específicos.
Conceitos como tutela de urgência, rol de procedimentos da ANS, portabilidade de carências e gratuidade de justiça são frequentemente invocados nesses conflitos e, embora técnicos, possuem impacto direto na realidade do paciente. Compreendê-los é fundamental para entender por que determinadas negativas de cobertura podem ser consideradas abusivas e como o Poder Judiciário tem atuado para assegurar o acesso ao tratamento adequado e a continuidade terapêutica.
Na prática, milhares de consumidores enfrentam negativas de cobertura justamente no momento em que mais precisam do plano de saúde. Medicamentos de alto custo, tratamentos oncológicos e terapias continuadas costumam ser recusados sob justificativas contratuais ou administrativas, gerando insegurança e agravamento do estado de saúde do paciente. Esse cenário evidencia a vulnerabilidade do consumidor e reforça a necessidade de intervenção judicial para restabelecer o equilíbrio da relação contratual.
O caso analisado pelo TJDFT e a proteção ao consumidor
Esse contexto foi enfrentado de forma contundente pela 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no julgamento do Agravo de Instrumento nº 0740816-40.2025.8.07.0000. Na decisão, o Tribunal reformou entendimento de primeiro grau e reconheceu o direito da paciente à gratuidade de justiça, bem como determinou o fornecimento do medicamento Zometa, essencial à continuidade do tratamento prescrito.
O acórdão destacou que a negativa de tutela de urgência colocava em risco concreto a saúde da paciente, especialmente diante da natureza contínua e indispensável do medicamento. A decisão demonstra sensibilidade ao contexto clínico e reafirma que o processo judicial não pode ser um obstáculo à efetivação do direito fundamental à saúde, sobretudo quando há prescrição médica detalhada e fundamentada.
Gratuidade de justiça e o Tema 1178 do STJ
Um dos pontos centrais da decisão foi a aplicação do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1178, segundo o qual a análise da gratuidade de justiça deve ser realizada de forma subjetiva e contextualizada. O Tribunal afastou critérios puramente objetivos, reconhecendo que despesas médicas elevadas e a própria condição de saúde do paciente impactam diretamente sua capacidade financeira.
Esse posicionamento fortalece o acesso à Justiça e impede que pacientes sejam privados da tutela jurisdicional em razão de uma análise fria da renda. Trata-se de um avanço relevante na proteção do consumidor, especialmente em demandas envolvendo plano de saúde, medicamentos de alto custo e tratamentos prolongados.
Diretrizes da ANS, vedação às negativas abusivas e a prevalência da prescrição médica
No mérito, o TJDFT reafirmou que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo, conforme previsto na Lei nº 14.454/2022 e na jurisprudência do STJ. A decisão deixou claro que a ausência do medicamento no rol não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, especialmente quando comprovada sua eficácia, inexistência de substituto terapêutico e respaldo científico. O acórdão também afastou a tentativa da operadora de restringir a cobertura com base nas Diretrizes de Utilização da ANS. O Tribunal reconheceu que tais diretrizes funcionam como parâmetros gerais, mas não podem se sobrepor à prescrição médica individualizada, especialmente em tratamentos oncológicos ou de alta complexidade.
Ao reconhecer a abusividade da negativa, o Tribunal reforçou que o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, priorizando a proteção da parte vulnerável e coibindo práticas que coloquem o lucro acima da saúde do paciente. Ao privilegiar o relatório médico detalhado, a decisão reafirma que cabe ao profissional de saúde, e não à operadora, definir a conduta terapêutica adequada, respeitando a autonomia médica e a segurança do paciente.
Portabilidade de carências e continuidade do tratamento
Outro aspecto relevante do acórdão foi a análise da portabilidade de carências entre planos de saúde. O Tribunal entendeu que a portabilidade deve assegurar a continuidade do tratamento em curso, não sendo lícito interromper terapias previamente autorizadas. Negar cobertura nessas hipóteses configura violação à boa-fé contratual e à função social do contrato.
Esse entendimento é especialmente importante para pacientes que, ao migrarem de plano, são surpreendidos com a suspensão de medicamentos ou procedimentos essenciais. A decisão reafirma que o direito à saúde não pode ser fragmentado por questões administrativas ou contratuais.
A importância do precedente e a orientação ao consumidor
Essa decisão representa um importante precedente no direito do consumidor e no direito à saúde, fortalecendo a proteção contra negativas abusivas de cobertura, interrupções indevidas de tratamento e obstáculos ao acesso à Justiça. O entendimento adotado pelo TJDFT está alinhado com a jurisprudência do STJ e sinaliza um posicionamento firme do Judiciário em defesa da dignidade da pessoa humana.
Diante de negativas de cobertura, suspensão de medicamentos ou dificuldades relacionadas à portabilidade de carências, é essencial que o consumidor busque orientação jurídica especializada. A análise técnica do contrato, da prescrição médica e da jurisprudência aplicável pode ser determinante para o sucesso da demanda e para a preservação da saúde do paciente.
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