O Transtorno do Espectro Autista (TEA) afeta muitos indivíduos, exigindo tratamentos específicos para atender às suas necessidades. No entanto, surge uma questão crucial: os pacientes autistas têm direito à cobertura dos planos de saúde? Neste artigo, exploraremos os direitos dos pacientes autistas em relação à cobertura dos planos de saúde, discutiremos os obstáculos enfrentados e examinaremos os documentos necessários para comprovar a necessidade dos tratamentos.
Os direitos dos pacientes autistas:
Os pacientes autistas possuem os mesmos direitos à saúde que qualquer outro indivíduo. Isso inclui o direito ao acesso a tratamentos e terapias adequadas para atender às suas necessidades específicas. No entanto, muitos enfrentam dificuldades para obter a cobertura necessária por parte dos planos de saúde.
A cobertura dos planos de saúde para o TEA:
Infelizmente, muitos planos de saúde não incluem a cobertura de tratamentos específicos para o TEA, como a terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) e outras abordagens terapêuticas recomendadas por especialistas. Essa exclusão impede que os pacientes autistas recebam o cuidado adequado e os coloca em desvantagem no acesso aos tratamentos necessários.
Alegações de exclusão de cobertura:
Alguns planos de saúde podem alegar que certos tratamentos para o TEA não estão cobertos porque não fazem parte do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, é importante destacar que a ANS não pode limitar o direito ao tratamento de uma condição de saúde, especialmente quando há recomendação clínica de sua eficácia.
Cláusulas contratuais e ações judiciais:
Muitas vezes, as cláusulas contratuais que excluem a cobertura de tratamentos para o TEA são consideradas abusivas e podem ser anuladas pelo Poder Judiciário. Diante dessa situação, pacientes e suas famílias podem buscar a proteção de seus direitos através do sistema judicial, visando garantir a cobertura dos tratamentos necessários.
Documentos necessários para comprovação e solicitação de cobertura:
Documentos necessários para comprovação e solicitação de cobertura:
Garantir a cobertura dos planos de saúde para o tratamento do TEA requer a apresentação adequada de documentos que comprovem a necessidade dos cuidados específicos. Alguns dos documentos necessários incluem:
· Cartão do plano de saúde: para comprovar a titularidade do plano e o vínculo do paciente com a operadora.
· Contrato ou manual do beneficiário: para verificar as cláusulas e condições relacionadas à cobertura do tratamento.
· Comprovantes de pagamento das mensalidades do plano de saúde: para demonstrar a regularidade do pagamento e a vigência do plano.
· Documentos pessoais do paciente e de seu representante legal: como RG, CPF, comprovante de residência, entre outros, para identificação e representação legal.
· Laudos de exames relacionados ao diagnóstico: resultados de avaliações médicas, psicológicas ou neuropsicológicas que confirmem o diagnóstico de TEA.
· Relatórios de médicos e terapeutas: documentos que descrevam o quadro clínico do paciente, a evolução do tratamento e a recomendação justificada de cada tratamento proposto.
· Pedido de cobertura do tratamento feito para a operadora: documento formal solicitando a inclusão do tratamento específico para o TEA na cobertura do plano de saúde.
· Resposta com a negativa de cobertura: em caso de recusa por parte da operadora de saúde, é importante obter a resposta formal por escrito.
Reunir esses documentos é fundamental para embasar a solicitação de cobertura e, se necessário, entrar com uma ação judicial visando garantir os direitos do paciente autista. Cada caso pode ter particularidades específicas, e contar com a orientação de um advogado especializado pode auxiliar no processo de documentação e na defesa dos direitos do paciente. O objetivo é fortalecer a solicitação de cobertura, buscando assegurar o acesso igualitário aos tratamentos necessários para indivíduos com TEA.
A alteração legislativa e a cobertura de tratamentos pelo plano de saúde após a decisão do STJ
Após a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelecendo a taxatividade do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, houve uma mobilização popular que resultou na promulgação da Lei nº 14.454/2022 pelo Congresso Nacional. Essa nova lei buscou superar o entendimento firmado pelo STJ e trouxe alterações significativas para a cobertura de tratamentos pelo plano de saúde.
A Lei nº 14.454/2022 modificou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, que estabelece o caráter exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa alteração implica que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é uma referência básica, mas não limitativa, para os planos privados de assistência à saúde.
Além disso, o § 13 foi adicionado à Lei nº 9.656/98, estabelecendo as condições para a cobertura de tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos no rol da ANS. Para que o plano de saúde seja compelido a custear tais tratamentos, é necessário comprovar sua eficácia com base em evidências científicas ou recomendações de órgãos avaliadores renomados.
Embora ainda não seja possível prever como o STJ irá se posicionar diante dessa alteração legislativa, é importante ressaltar que, no caso específico da Luiza mencionado, o STJ entendeu que o tratamento solicitado está previsto no rol da ANS. Portanto, para esse caso, não importa se o rol é taxativo ou exemplificativo, pois o STJ considerou que o tratamento em questão está previsto na lista.
Em suma, a cobertura do tratamento de psicoterapia para o autismo, incluindo as psicoterapias pelo método ABA, é devida, sem limite de sessões, pois estão contempladas no rol da ANS. Além disso, um relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) de novembro de 2021 atesta a adequação do método ABA. Outras decisões do STJ também têm reconhecido a abusividade da recusa de cobertura para sessões de terapia especializada para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).
Diante dessas informações, é essencial que os pacientes e suas famílias estejam cientes de seus direitos e busquem orientação jurídica para garantir a cobertura adequada dos tratamentos necessários. A evolução legislativa e as decisões judiciais recentes demonstram uma maior preocupação em assegurar o acesso aos cuidados de saúde para os pacientes autistas.
Conclusão:
Os pacientes autistas têm direito à cobertura dos planos de saúde, assim como qualquer outra pessoa. No entanto, a exclusão de tratamentos específicos para o TEA e as dificuldades enfrentadas para obter a cobertura necessária são questões preocupantes. É fundamental que os planos de saúde ampliem sua cobertura, reconhecendo a importância de fornecer os cuidados adequados aos pacientes autistas. Além disso, a proteção dos direitos pode envolver ações judiciais para anular cláusulas contratuais abusivas. A obtenção e apresentação dos documentos necessários são essenciais para comprovar a necessidade dos tratamentos e fortalecer a solicitação de cobertura. É importante contar com o apoio de profissionais especializados para orientar nesse processo, buscando garantir o acesso igualitário à saúde para todos, independentemente do TEA ou de qualquer outra condição.
Autor: David Vinicius do Nascimento Maranhão, advogado atuante em casos que envolvem plano de saúde, pós-graduado, E-mail de contato: nascimentopeixotoadvogados@gmail.com, Contato profissional (61) 99426-7511.
