- Plano de saúde deve custear medicamento para esclerose múltipla mesmo fora do rol da ANS. Decisão do TJDFT garante tratamento, indenização por negativa de cobertura e reforça o direito do consumidor.
Introdução e conceitos fundamentais
O contrato de plano de saúde é uma relação de consumo regulada por normas específicas e pelo Código de Defesa do Consumidor, cujo objetivo é assegurar ao beneficiário o acesso a tratamentos médicos, exames e medicamentos necessários para a preservação da vida e da saúde. Trata-se de um serviço de natureza essencial, que deve ser prestado com eficiência, transparência e boa-fé.
Contudo, não são raros os casos em que operadoras se negam a custear medicamentos ou procedimentos prescritos pelo médico, sob justificativas como ausência de cobertura contratual ou exclusão do rol da ANS. Essas negativas, além de abusivas, colocam em risco a saúde do paciente e violam direitos fundamentais garantidos pela Constituição Federal.
O caso analisado pelo TJDFT
Esse foi o cenário discutido no julgamento da Apelação Cível nº 0742107-09.2024.8.07.0001, relatado pelo Desembargador Alfeu Machado, pela 6ª Turma Cível do TJDFT. O processo envolveu paciente diagnosticado com esclerose múltipla, cujo médico prescreveu o medicamento Ocrelizumabe, considerado eficaz e devidamente registrado na ANVISA.
A operadora do plano de saúde recusou o fornecimento sob a alegação de que o tratamento não constava no rol da ANS e não atendia às diretrizes previstas. O tribunal, no entanto, manteve a sentença que condenou a operadora a custear o medicamento, reconheceu a ocorrência de dano moral e fixou indenização, além de honorários advocatícios sobre o valor da condenação.
Fundamentos jurídicos da decisão
A decisão destacou três pontos centrais. Em primeiro lugar, a eficácia clínica do medicamento estava comprovada por prescrição fundamentada do médico assistente e pelo registro do fármaco na ANVISA, o que garante segurança e legalidade ao tratamento.
Em segundo, aplicou-se a Lei nº 14.454/2022, que consolidou o caráter exemplificativo do rol da ANS, impedindo que ele seja usado como pretexto para limitar o acesso do paciente à terapêutica indicada.
Por fim, o tribunal reconheceu que a recusa injustificada de cobertura caracteriza dano moral, pois agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor, justificando indenização proporcional ao sofrimento causado.
Relação com o direito do consumidor e a Constituição
Do ponto de vista do direito do consumidor, a decisão reafirma que cláusulas contratuais restritivas que excluem procedimentos indispensáveis são abusivas, conforme previsto nos artigos 6º e 51 do Código de Defesa do Consumidor. A intervenção do plano na escolha terapêutica desrespeita a autonomia médica e atinge diretamente a dignidade do paciente.
Além disso, a Constituição Federal, em seu artigo 196, estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado e da sociedade, princípio que também deve nortear os contratos de plano de saúde, garantindo a função social e a efetividade desses serviços essenciais.
Impactos práticos para consumidores
A decisão oferece segurança jurídica aos consumidores que se deparam com negativas de cobertura. Muitos acreditam que a ausência de um medicamento no rol da ANS impede sua obtenção via plano de saúde, mas a jurisprudência demonstra o contrário: a prescrição médica fundamentada, somada ao registro do medicamento na ANVISA, basta para assegurar a cobertura.
Além do fornecimento do tratamento, o paciente pode pleitear indenização por danos morais em razão da recusa abusiva, reforçando a efetividade do sistema de proteção ao consumidor. Expressões como indenização por negativa de cobertura, plano de saúde e direito do consumidor se tornam centrais nesse debate e ampliam a compreensão sobre os direitos dos beneficiários.
Conclusão e chamada para ação
A decisão da 6ª Turma Cível do TJDFT representa mais um passo importante na consolidação da jurisprudência em defesa do consumidor, reafirmando que a vida e a saúde devem prevalecer sobre restrições contratuais e interpretações limitativas do rol da ANS.
Pacientes que enfrentam situações semelhantes podem e devem buscar o Judiciário para garantir o fornecimento do tratamento prescrito e a reparação por danos morais. O escritório Nascimento & Peixoto Advogados está à disposição para avaliar o seu caso de forma individualizada e propor as medidas cabíveis, assegurando que o direito à saúde seja respeitado em sua plenitude.
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