Famílias de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) frequentemente encontram dificuldades para obter as terapias prescritas. A resposta depende do tratamento indicado, da cobertura contratada e das regras aplicáveis, mas existem garantias específicas para o atendimento.
O que diz a ANS?
Nos planos regulamentados com cobertura ambulatorial, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) afastou o limite numérico de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, considerando a indicação do profissional assistente e as regras de cobertura e carência aplicáveis. A medida não significa que qualquer serviço ou quantidade escolhida sem indicação profissional esteja automaticamente coberta.
Para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o TEA, a RN nº 539/2022 prevê que a operadora ofereça prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente. Métodos como ABA podem integrar o atendimento quando clinicamente indicados, dentro das competências dos profissionais envolvidos. A escolha terapêutica deve respeitar as necessidades individuais e não deve ser apresentada como solução única para todas as pessoas autistas.
E se a rede não oferecer o atendimento?
É importante solicitar à operadora, por escrito, a indicação de profissionais capacitados e disponíveis para realizar o tratamento prescrito. Se houver negativa, demora ou ausência de rede adequada, devem ser examinadas as regras de garantia de atendimento e as circunstâncias do caso. O atendimento fora da rede e o reembolso não são automáticos em toda situação: podem depender do contrato, da inexistência de prestador apto e de outros elementos relevantes.
A cobertura de psicopedagogia e de apoio escolar também precisa de análise própria. A natureza do serviço, o profissional que o presta, a indicação e a legislação aplicável podem influenciar a solução; não se deve presumir que toda atividade educacional seja obrigação do plano de saúde.
O que fazer diante de uma negativa?
Guarde o relatório e a prescrição, solicite a justificativa por escrito e anote os protocolos. Procure a ouvidoria da operadora e, se necessário, registre reclamação na ANS. Um advogado poderá avaliar as condições do contrato, a documentação e a possibilidade de medida judicial, inclusive pedido urgente quando cabível.
Este texto tem caráter informativo e não substitui avaliação jurídica ou clínica individual.
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