O direito ao reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada para o tratamento de autismo passou por mudanças significativas a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para autismo. A legislação atual reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos com comprovação de eficácia. Pacientes agora têm o direito ao reembolso integral de todas as despesas médicas prescritas pelo médico assistente.
Introdução
O tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) envolve uma abordagem multidisciplinar, que inclui terapias como psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia.
No entanto, muitas vezes os planos de saúde se recusam a cobrir esses tratamentos, alegando que são experimentais ou que não constam no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nesse contexto, surge a questão sobre o direito do paciente de obter o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo?
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que estabelece os tratamentos e procedimentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Até junho de 2022, o entendimento predominante era de que o rol da ANS era taxativo, ou seja, apenas os procedimentos listados poderiam ser cobertos pelos planos de saúde.
No entanto, a partir da Lei nº 14.454/2022, houve uma alteração na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), que incluiu o § 12 no art. 10, estabelecendo que o rol da ANS é exemplificativo. Isso significa que os planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos e procedimentos que não constam no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento ou procedimento, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
As terapias multidisciplinares para autismo devem ser cobertas obrigatoriamente?
Apesar da controvérsia sobre a natureza do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) em consonância com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 entende que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de autismo. Isso porque, deve se reconhecer a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
Além disso, a ANS publicou a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo e outros transtornos globais do desenvolvimento. A musicoterapia também foi incluída nessa cobertura, sendo reconhecida como uma técnica terapêutica válida para o tratamento do autismo.
O plano de saúde é obrigado a reembolsar os valores eventualmente gastos e prestados por profissionais fora da rede credenciada?
Quanto ao direito de obter o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, é importante destacar que existem duas exceções em que isso é possível.
A primeira exceção ocorre quando há inexecução do contrato pela operadora do plano de saúde, causando danos materiais ao beneficiário. Nesse caso, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas realizadas.
A segunda exceção ocorre quando a operadora do plano de saúde descumpre uma ordem judicial que a obriga a fornecer o tratamento. Se a operadora descumpre a ordem judicial, o beneficiário também tem direito ao reembolso integral das despesas.
No entanto, é importante ressaltar que essas exceções se aplicam apenas a partir de 1º de julho de 2022, data em que entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022 da ANS. Antes dessa data, o valor do reembolso ficava limitado ao preço e às tabelas do plano contratado, exceto nos casos de inobservância de prestação assumida no contrato ou descumprimento de ordem judicial.
Conclusão
O direito ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada para o tratamento de autismo é um tema complexo e que envolve diversas questões jurídicas. Até 1º de julho de 2022, o reembolso integral somente era devido em casos excepcionais, como inexecução do contrato pela operadora do plano de saúde ou descumprimento de ordem judicial.
A partir dessa data, com a entrada em vigor da Resolução Normativa 539/2022 da ANS, as terapias multidisciplinares para autismo, incluindo a musicoterapia, passaram a ter cobertura obrigatória, e o direito ao reembolso integral se estende a todos os tratamentos prescritos pelo médico assistente.
Portanto, é fundamental que os pacientes estejam cientes de seus direitos e busquem amparo jurídico caso enfrentem recusas injustificadas por parte dos planos de saúde. A saúde e a vida dos beneficiários devem ser preservadas, e o acesso a tratamentos adequados não pode ser negado de forma arbitrária.
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Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto
