- Decisão recente do TJDFT reforça que planos de saúde devem custear medicamentos essenciais, mesmo fora do rol da ANS, quando há prescrição médica e registro na ANVISA. O artigo explica como a jurisprudência atual protege o paciente e como exigir judicialmente o tratamento negado
Introdução: conceitos essenciais para compreender a judicialização da saúde
A judicialização da saúde tornou-se um instrumento indispensável para garantir a efetividade do direito fundamental previsto no art. 196 da Constituição Federal, sobretudo quando planos de saúde impõem obstáculos ao acesso a medicamentos e tratamentos essenciais. Muitas vezes, o beneficiário se depara com negativas baseadas em cláusulas contratuais restritivas, na suposta ausência de previsão no rol da ANS ou em interpretações que desconsideram a gravidade do quadro clínico.
Com isso, surge a necessidade de compreender conceitos centrais como direito do consumidor, rol de procedimentos da ANS, taxatividade mitigada e autogestão, elementos que moldam o debate jurídico sobre a obrigatoriedade de cobertura. Entender esses fundamentos é crucial para que o paciente saiba quando a recusa é legítima e quando configura prática abusiva, abrindo espaço para intervenção judicial capaz de assegurar o tratamento adequado e preservar a saúde e a dignidade do usuário.
A relevância prática do tema
A judicialização da saúde tem se mostrado uma das principais ferramentas de proteção ao cidadão diante das negativas arbitrárias de cobertura por planos de saúde. Em muitos casos, mesmo diante de doenças graves e tratamentos indispensáveis, o beneficiário se vê desamparado pela operadora, que tenta limitar direitos com base no rol da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas.
Essa realidade coloca o paciente em situação de vulnerabilidade e, muitas vezes, risco à própria vida, já que a interrupção ou a impossibilidade de iniciar o tratamento pode levar ao agravamento do quadro clínico. Nesse cenário, decisões recentes dos tribunais desempenham papel crucial ao reafirmar que a proteção contratual não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde.
A decisão analisada e seus fundamentos jurídicos
No julgamento do processo nº 0722703-69.2024.8.07.0001, a 2ª Turma Cível do TJDFT enfrentou um caso emblemático envolvendo a recusa de custeio do medicamento Belimumabe para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico. A operadora, na modalidade de autogestão, alegava ausência de previsão no rol da ANS e inexistência de cobertura contratual.
A sentença de primeira instância determinou o fornecimento da medicação, decisão mantida pelo Tribunal. O relator, Desembargador João Egmont, destacou que, embora o CDC não se aplique aos planos de autogestão conforme a Súmula 608 do STJ, isso não autoriza a operadora a violar o direito à saúde quando o medicamento é aprovado pela ANVISA, indicado em bula, prescrito pelo médico e respaldado por pareceres técnicos, como os do NATJUS.
A interpretação do rol da ANS e a legislação aplicável
A decisão dialoga diretamente com o atual entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS. Isso significa que o rol é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz ou quando as opções previstas foram esgotadas.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para permitir a cobertura de tratamentos fora do rol desde que haja comprovação de eficácia, recomendação médica e evidências científicas. O TJDFT reconheceu expressamente que essa legislação tem aplicação imediata aos contratos de trato sucessivo, o que abrange planos antigos, reforçando ainda mais a proteção do beneficiário.
A centralidade da prescrição médica e a limitação da ingerência do plano
A decisão reafirma que a escolha do tratamento é prerrogativa exclusiva do médico assistente. Não cabe ao plano de saúde substituir o olhar clínico do profissional responsável pela análise do quadro do paciente. A interferência indevida da operadora é considerada abusiva, pois ignora a complexidade da doença, desconsidera a evolução científica dos tratamentos e coloca o paciente em risco.
Para quem enfrenta negativa semelhante, é comum a dúvida sobre se a recomendação médica é suficiente para exigir o custeio judicialmente, e o acórdão demonstra que sim: a prescrição fundamentada constitui elemento determinante, especialmente quando o medicamento possui registro na ANVISA e respaldo técnico.
Relevância prática e segurança jurídica para o consumidor
A decisão fortalece a segurança jurídica ao impedir que cláusulas contratuais ou entendimentos administrativos se sobreponham ao direito constitucional à saúde. Muitos pacientes temem que a recusa seja definitiva ou que a ação judicial não traga resultado rápido.
O julgamento demonstra o contrário: o Judiciário tem sido firme em afastar negativas injustas e garantir acesso ao tratamento adequado, reconhecendo que a saúde e a dignidade do paciente estão acima de interpretações restritivas do rol da ANS. A majoração dos honorários recursais também funciona como desestímulo à litigância infundada das operadoras que insistem em recursos protelatórios.
Conclusão: proteção efetiva e orientação profissional
O acórdão da 2ª Turma Cível do TJDFT representa importante afirmação da primazia do direito à saúde e da limitação da ingerência dos planos de saúde na autonomia médica. Ao determinar o custeio do Belimumabe, o Tribunal reforça que o beneficiário não pode ser deixado à própria sorte diante de negativas abusivas, especialmente em tratamentos graves e contínuos. Essa decisão serve como precedente valioso para outros pacientes que enfrentam recusas de medicamentos ou tratamentos essenciais.
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