A busca por auxílio médico por meio de planos de saúde é uma realidade comum, proporcionando segurança em momentos de necessidade. No entanto, a garantia de cobertura nem sempre é clara, especialmente quando se trata da obrigação do plano de saúde em custear cirurgias.
Este artigo explora as razões por trás da negação de cobertura para cirurgias e fornece orientações sobre as medidas a serem tomadas diante dessa situação desafiadora.
Vale ressaltar que as operadoras de planos de saúde apresentam justificativas variadas para as negativas de procedimento cirúrgicos, que variam de acordo com as peculiaridades dos casos. Contudo, para a elaboração do presente texto foram analisados milhares de casos que envolvem procedimentos cirúrgicos negados, de forma que vamos nos ater as negativas que costumam ter como justificativa a falta de previsão expressa do procedimento no rol da ANS que elencam os tratamentos de cobertura obrigatória, argumento constantemente utilizado pelas operadoras de planos de saúde para tentar driblar a obrigação contratual de fornecer o tratamento adequado ao segurado.
A prestação de serviço de saúde possui interesse público e demanda regulamentação pela ANS. Contudo, o rol de procedimentos e eventos da ANS é exemplificativo ou exaustivo?
Várias operadoras de planos de saúde costumam negar a cobertura de procedimentos cirúrgicos, alegando a ausência de inclusão no rol da ANS, tais negativas são comuns e se voltam aos mais variados tipos de tratamentos. Abaixo, listei apenas alguns procedimentos aos quais as operadoras diuturnamente se recusam a custear:
1. Cirurgia bucomaxilofacial;
2. Cirurgia de correção de hipertrofia mamária – gigantomastia;
3. Cirurgia para retirada de tumor intracraniano;
4. Cirurgia para retirada de gordura de linfedema;
5. Cirurgia de transplante hepático;
6. Procedimento cirúrgico - implante de cardiodesfibrilador interno (cdi) com placas e eletrodos;
7. Procedimento TAVI - troca valvar aórtica;
8. Procedimento de inclusão ou troca de órtese craniana;
9. Procedimentos de palatoplastia com excerto;
10. Osteotomia da maxila e osteotomia alvéolo palatina;
11. Cirurgia de ampliação do anel valvar;
12. Cirurgia multivalvar;
13. Comissurotomia valvar;
14. Plastia valvar e troca valvar;
15. Cirurgia reparadoras pós bariátrica;
16. Cirurgia intraútero para correção na abertura da coluna do feto para garantir o desenvolvimento cognitivo da criança;
17. Procedimento médico para tratamento de varizes e microvarizes em ambos os membros inferiores com laser e escleroterapia ampliada;
18. Cirurgia de prostatectomia radical;
19. Cirurgia a laser (femtolaser);
20. Cirurgia de reconstrução das articulações temporomandibulares;
21. Cirurgia para tratamento de arritmia cardíaca;
22. Cirurgias refrativas;
23. Cirurgia para correção de assimetria craniana - plagiocefalia posicional, com a inclusão de órtese craniana;
24. Implante transcateter de prótese valvar pulmonar;
25. Cirurgia para implante de órtese e prótese (de alto custo) nos joelhos.
26. (...)
O tamanho da lista assusta, mas acredite, essa lista poderia facilmente se estender para contemplar milhares de casos. Isso, porque, os planos de saúde ignoram as reais necessidades de tratamentos dos assegurados e se apegam ao rol estrito da ANS para negar os procedimentos adequados e devidamente prescritos pelos médicos que acompanham os pacientes.
Vale ressaltar que, em todos esses casos existem decisões judiciais no sentido de impor ao plano de saúde o custeio do tratamento, mas ainda existe uma infinidade de outras situações nas quais é possível reverter a situação judicialmente, sobretudo quando presentes os requisitos abaixo citados.
Salutar mencionar que essa postura por parte das operadoras dos planos de saúde é voltada ao seu intento de lucro, o qual acaba deixando de lado dois dos bens mais preciosos para os seres humanos, a saúde e a vida.
Desse modo, em que pese a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seja responsável por definir o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, é crucial compreender que esse rol possui caráter meramente exemplificativo. Ele estabelece o mínimo que deve ser coberto pelos planos, mas não pode limitar direitos já previstos em lei.
Em outras palavras, se um tratamento não está expressamente excluído das coberturas obrigatórias pela lei, a ausência desse tratamento no Rol da ANS não autoriza a operadora de planos de saúde a negar a cobertura. A regulamentação não pode criar restrições não previstas na legislação, e a garantia do direito à saúde e à vida dos beneficiários deve prevalecer.
Vale acrescentar que o Congresso Nacional promulgou a Lei nº 14.454/2022, que buscou modificar o entendimento estabelecido pelo STJ. A Lei nº 14.454/2022 alterou o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), introduzindo o § 12, que estabelece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo:
Art. 10 (...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
No entanto, para que um plano de saúde seja obrigado a cobrir um tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS, é necessário que a eficácia desse tratamento ou procedimento seja comprovada, conforme estabelecido pelo § 13, também acrescentado:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Atualmente o caráter do rol da ANS é exemplificativo, desde que fique configurado as hipóteses acima mencionadas, de modo que o plano de saúde não pode negar a cobertura de uma cirurgia, simplesmente em razão da ausência de inclusão nessa lista, sobretudo quando a realização do procedimento é imprescindível para o tratamento de alguma comorbidade específica e que possui cobertura contratual. Parte superior do formulário
O que fazer caso o plano de saúde recuse o custeio de uma cirurgia alegando que o procedimento não consta no rol da ANS?
Se o plano de saúde se recusar a cobrir uma cirurgia alegando que o procedimento não está no rol da ANS, primeiramente, confirme com seu médico a necessidade do procedimento. Reúna documentação médica que sustente a urgência e importância da cirurgia. Consulte o contrato do plano para verificar possíveis cláusulas ou exclusões. Comunique-se oficialmente com o plano, solicitando por escrito a justificativa da recusa e fornecendo toda a documentação necessária. Caso a negativa persista, registre uma reclamação na ANS e, se necessário, consulte um advogado especializado para orientações legais e considere a possibilidade de entrar com uma ação judicial. Esteja atento aos prazos legais e certifique-se de proteger-se documentalmente durante todo o processo.
Assim, caso você tenha recebido uma negativa e como justificativa a operadora do plano de saúde tenha informado que a negativa de cobertura se dá em razão da não inclusão do procedimento no rol da ANS, não se desespere, tratando-se de procedimento imprescindível a manutenção da saúde e comprovada a eficácia do tratamento, é possível reverter a negativa judicialmente.
Conclusão
A recusa de planos de saúde em cobrir cirurgias com base na não inclusão no rol da ANS é uma prática que demanda atenção. Justamente por esse rol ser exemplificativo, a Lei 14.454/2022 esclarece que procedimentos não listados podem ser cobertos com comprovação de eficácia e demonstrada a imprescindibilidade do procedimento. Pacientes que enfrentam negativas devem buscar respaldo médico, documentar a necessidade do procedimento e, se necessário, recorrer à ANS e considerar a via judicial. A proteção da saúde e dos direitos dos beneficiários deve prevalecer sobre interpretações restritivas das operadoras de planos de saúde.
Portanto, é fundamental que os pacientes estejam cientes de seus direitos e busquem amparo jurídico caso enfrentem recusas injustificadas por parte dos planos de saúde. A saúde e a vida dos beneficiários devem ser preservadas, e o acesso a tratamentos adequados não pode ser negado de forma arbitrária.
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Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto.
