Imagine que você, beneficiário de um plano de saúde, foi diagnosticado com uma condição médica crônica necessita de tratamento contínuo em regime de internação domiciliar (home care), prescrito pelo médico responsável. Não obstante, a operadora do plano de saúde opta por rescindir unilateralmente o contrato, interrompendo os serviços essenciais de cuidados médicos e deixando o paciente desamparado durante o tratamento crucial. O que fazer nessa hipótese?
Introdução
Inicialmente, vale destacar que o plano de saúde está obrigado a custear os serviços de "home care" de natureza técnica e clínica, prescritos pelos profissionais médicos, incluindo materiais, medicamentos e alimentação especial que o beneficiário teria direito em caso de internação hospitalar, sendo substituídos pela internação domiciliar.
Dessa forma, todos os equipamentos, insumos e medicamentos que se enquadrem nesses critérios devem ser custeados pela empresa ré.
Conforme amplamente reconhecido pela jurisprudência brasileira, quando há uma indicação médica explícita para a utilização dos serviços de "home care", qualquer cláusula de exclusão contida no contrato de plano de saúde que busque impedir essa prestação revela-se abusiva e, portanto, não pode ser mantida.
Trata-se de direito reconhecidos dos pacientes que oferece diversas vantagens como substituto da internação hospitalar, notadamente por permitir ao paciente o convívio familiar em ambiente menos suscetível a infecções.
O plano de saúde pode cancelar o contrato durante a internação domiciliar (home care)?
Apenas os planos de saúde coletivos com quantidade igual ou superior a 30 beneficiários poderão ser rescindidos unilateralmente e imotivadamente pela operadora desde que o paciente não esteja no meio de um tratamento e cumpridos três requisitos: 1- o contrato contenha cláusula expressa prevendo a possibilidade de rescisão unilateral; 2 - o contrato esteja em vigência por período de pelo menos 12 meses; 3 - haja a prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias.
Esses requisitos estão previstos no art. 17, da Resolução Normativa DC/ANS 195/2009.
Em relação aos planos individuais e familiares, o art. 13 da Lei nº 9.656/98 proíbe a rescisão unilateral imotivada do plano privado de assistência à saúde individual ou familiar por iniciativa da operadora. Nessa modalidade, a rescisão somente pode se dar por fraude ou falta de pagamento.
O termo "tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de incolumidade física" refere-se a cuidados médicos cruciais que desempenham um papel fundamental na preservação da saúde e na prevenção de danos físicos significativos.
Esses tratamentos podem incluir procedimentos, terapias ou administração de medicamentos específicos destinados a lidar com condições médicas críticas, agudas ou crônicas.
Desse modo, o tratamento por meio da internação domiciliar (home care), por se caracterizar como continuidade ao tratamento hospitalar, com a única distinção de ser prestado no domicílio do paciente em razão de recomendações médicas, não pode ser interrompido.
Apenas a título de exemplo, pacientes diagnosticados com condições médicas graves, como cardiopatias, câncer, HIV/AIDS, insuficiência renal, diabetes tipo 1 e pacientes que estejam internados em hospitais ou são acompanhados por home care, todos necessitam de tratamentos contínuos e essenciais para assegurar sua sobrevivência e incolumidade física. Estes incluem intervenções como cirurgias cardíacas, quimioterapia, terapia antirretroviral, diálise e administração regular de insulina.
Além disso, transtornos mentais graves, como esquizofrenia, transtorno bipolar e Transtorno do Espectro Autista (TEA), demandam terapias, medicamentos e acompanhamento psiquiátrico e multidisciplinar constante.
Em qualquer dessas hipóteses não poderá haver rescisão contratual unilateral imotivada. Caso a operadora insista em rescindir o contrato, será merecedora de reprimenda imediata, notadamente por tal postura inadmissível colocar a vida de pessoas em risco.
Conclusão
Diante do exposto, é evidente que a interrupção do plano de saúde durante um período de internação domiciliar (home care) é uma medida que colide diretamente com os direitos fundamentais dos beneficiários, especialmente quando se trata de tratamentos médicos cruciais para a preservação da saúde e prevenção de danos físicos significativos.
A legislação brasileira, tanto por meio da Resolução Normativa DC/ANS 195/2009 quanto da Lei nº 9.656/98, estabelece claramente as condições em que a rescisão unilateral do contrato é admissível, e em nenhum momento autoriza a interrupção arbitrária de tratamentos médicos essenciais.
A insistência na rescisão unilateral em casos em que o tratamento médico é garantidor da sobrevivência ou incolumidade física é não apenas juridicamente questionável, mas também moralmente repreensível e, por colocar os usuários em situação de extrema aflição, risco a vida e ao bem-estar, configura hipótese ensejadora de indenização por danos morais.
A proteção da vida e da saúde dos pacientes deve prevalecer sobre interesses meramente comerciais.
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Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto
