Saiba quando o reembolso será devido!
Imagine que um beneficiário de plano de saúde teve despesas médico-hospitalares não cobertas pelo plano de saúde ao realizar uma cirurgia cardíaca. Diante da recusa da operadora, o consumidor teve que pagar R$ 50 mil pelo procedimento. Nesse caso, quanto tempo o consumidor terá para pleitear esses valores judicialmente?
O reembolso de despesas médico-hospitalares é uma questão recorrente nos contratos de planos de saúde. Em muitos casos, beneficiários precisam arcar com custos não cobertos pela operadora, seja em razão da abusividade da negativa seja devido a situações excepcionais ou de urgência nas quais não foi possível comparecer em uma unidade credenciada.
Para ilustrar a questão, consideremos o caso fictício de um beneficiário de plano de saúde, que teve despesas médico-hospitalares não cobertas pelo plano de saúde ao realizar uma cirurgia cardíaca. Diante da recusa da operadora, o consumidor teve que pagar R$ 50 mil pelo procedimento. Nesse caso, quanto tempo o consumidor terá para pleitear esses valores judicialmente?
Nessa hipótese, o prazo prescricional para exercer a pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares é de 10 anos. Segundo o art. 205 do Código Civil, quando a lei não estabelece prazo menor, a prescrição ocorre em dez anos. O STJ entende que contratos de planos de saúde se enquadram nessa categoria.
Para evitar confusões, é essencial distinguir outras demandas relacionadas a planos de saúde. A ação pedindo a declaração de nulidade da cláusula de reajuste da prestação, com repetição de indébito, segue prazo de 3 anos, conforme o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, assim como a demanda que buscar valores pagos a maior como decorrência de um reajuste abusivo.
Quais são as hipóteses nas quais a operadora do plano de saúde terá que reembolsar?
O reembolso é um direito importante para os beneficiários, especialmente em casos de ausência de prestadores credenciados. A escolha de prestadores fora da rede exige cuidado para garantir o ressarcimento integral.
A Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diversas hipóteses de reembolso, assegurando direitos aos beneficiários em diferentes situações. Em resumo:
Ausência de Prestador no Município:
Se não houver prestador credenciado para o serviço no município, a operadora deve garantir atendimento por prestador não credenciado no mesmo local.
O pagamento é realizado mediante acordo entre a operadora e o prestador não credenciado.
Transporte e Atendimento de Urgência e Emergência:
Em caso de impossibilidade de acordo, a operadora custeará o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente da localização.
Válido para serviços de urgência e emergência, dispensando autorização prévia.
Inexistência Total de Prestador no Município:
A operadora é obrigada a garantir atendimento em município limítrofe somente em casos de inexistência total de prestador no município (credenciado ou não).
Obrigação de custear o transporte do beneficiário (ida e volta).
Descumprimento das Garantias de Atendimento:
Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento devido ao descumprimento das garantias, a operadora deve reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias a partir da solicitação de reembolso, incluindo despesas com transporte.
Essas hipóteses garantem aos beneficiários a cobertura adequada mesmo em situações desafiadoras, protegendo seus direitos e reforçando a responsabilidade das operadoras em proporcionar assistência de qualidade.
Conclusão
Em síntese, o prazo prescricional para a cobrança de reembolso de despesas médico-hospitalares em contratos de plano de saúde é decenal. Assim, caso fique caracterizado alguma das hipóteses acima indicadas e o plano de saúde se recuse a reembolsar os valores de modo voluntário, o consumidor poderá buscar o ressarcimento dos valores desembolsados desde que não tenha transcorrido mais de 10 anos.
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Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto.
Referências
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