- Decisão do TJDFT reforça o direito do consumidor ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de stent por plano de saúde em cirurgia de aneurisma cerebral, garantindo indenização por dano moral e fortalecendo a proteção jurídica dos pacientes
A natureza jurídica dos planos de saúde e o dever de cobertura
O contrato de plano de saúde é, essencialmente, um instrumento de adesão pelo qual o consumidor busca garantir segurança e acesso digno à assistência médica, transferindo à operadora a responsabilidade de custear procedimentos e tratamentos prescritos por profissionais habilitados. Trata-se de uma relação regida por normas de direito do consumidor, marcada pela boa-fé e pelo equilíbrio contratual.
No entanto, na prática, é comum que as operadoras imponham restrições ou negativas de cobertura, alegando cláusulas contratuais ou exclusões indevidas, o que gera profunda insegurança justamente em momentos de maior vulnerabilidade do paciente. Essa realidade tem levado o Poder Judiciário a consolidar entendimentos que reforçam a função social do contrato e a proteção da dignidade humana, reconhecendo o dever das operadoras de garantir o tratamento adequado sempre que a doença e o procedimento estiverem abrangidos pela cobertura assistencial.
A decisão do TJDFT sobre o uso de stent em cirurgia de aneurisma cerebral
A 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) analisou recentemente um caso emblemático (Processo nº 0700486-02.2024.8.07.0011), em que uma operadora de plano de saúde recusou o custeio do stent utilizado em procedimento de embolização de aneurisma cerebral, sob a alegação de que o contrato era anterior à Lei nº 9.656/1998 e não previa a cobertura do material cirúrgico. O tribunal, sob relatoria do Desembargador James Eduardo Oliveira, reconheceu a abusividade da negativa e afirmou que a exclusão contratual não pode prevalecer quando o material está associado ao ato cirúrgico, sendo indispensável à efetividade do tratamento.
Além de determinar a cobertura integral do procedimento, o colegiado manteve a condenação da operadora ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00, considerando a vulnerabilidade física e emocional da paciente diante da recusa em momento de extrema gravidade. A decisão foi unânime e reafirma o compromisso da jurisprudência com a tutela da dignidade do consumidor.
Fundamentos jurídicos e interpretação protetiva ao consumidor
O TJDFT baseou-se em princípios e dispositivos centrais do ordenamento jurídico, especialmente os artigos 51, IV e §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que consideram nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, e o artigo 423 do Código Civil, que impõe a interpretação mais favorável ao aderente nos contratos de adesão.
A decisão também dialoga com o artigo 6º da Constituição Federal, que assegura o direito social à saúde, e com a tese firmada pelo STF no Tema 123 da Repercussão Geral, segundo a qual as regras da Lei 9.656/98 não se aplicam automaticamente aos contratos antigos, mas continuam sujeitos ao controle de abusividade pelo CDC. Dessa forma, mesmo que o contrato tenha sido firmado antes da lei, a boa-fé e o equilíbrio contratual permanecem exigíveis, impedindo que o fornecedor utilize cláusulas restritivas para frustrar o objeto essencial do contrato.
A responsabilidade civil do plano de saúde e o dano moral
Ao reconhecer o dano moral, o Tribunal destacou que a negativa de cobertura em casos de urgência médica viola atributos da personalidade, como a integridade física e emocional do paciente. O sofrimento, a insegurança e o risco de agravamento do quadro clínico configuram lesão indenizável, independentemente de prova de prejuízo concreto.
Esse entendimento está alinhado ao artigo 186 do Código Civil e ao artigo 6º, VI, do CDC, que garantem ao consumidor o direito à reparação integral dos danos causados por falha na prestação do serviço. Assim, a recusa indevida de custeio de prótese ou material cirúrgico essencial caracteriza falha grave na execução do contrato, cabendo ao Judiciário assegurar não apenas a cobertura imediata do tratamento, mas também a compensação pelos danos morais decorrentes da conduta abusiva.
A importância do precedente e os direitos do consumidor
A decisão do TJDFT vai além do caso concreto. Ela representa um importante precedente em defesa do consumidor e um alerta às operadoras de saúde: não é admissível restringir o tratamento médico prescrito sob o pretexto de cláusulas contratuais antigas ou omissas. A jurisprudência reforça que a finalidade do contrato de plano de saúde é a proteção da vida e da saúde, não o lucro em detrimento do paciente.
Ao garantir o uso do stent e a reparação moral, o tribunal reafirma que a proteção do consumidor é um direito fundamental, devendo prevalecer sobre formalismos contratuais. Essa orientação serve de base para outras ações judiciais envolvendo negativas de cobertura, recusa de medicamentos, procedimentos ou materiais cirúrgicos, fortalecendo a confiança do cidadão no Poder Judiciário.
Conclusão: o papel da advocacia na defesa do consumidor em saúde
Casos como este demonstram a relevância de buscar orientação jurídica especializada sempre que o plano de saúde negar cobertura para procedimentos médicos. O consumidor não deve suportar sozinho o ônus de decisões abusivas, especialmente quando sua saúde e integridade estão em risco. A via judicial é legítima e necessária para garantir o cumprimento dos contratos e o respeito à dignidade do paciente.
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